扶贫政策宣讲

濮阳市城乡居民医疗保险政策简介

来源: 作者: 发布时间:2017年12月19日 点击数: [添加收藏]

 

市人力资源和社会保障局

根据省政府要求,去年我市将原由人社部门负责的城镇居民医保和卫计部门负责的新农合两项制度进行了整合,改由人社部门统一管理。2017年,整合后的城乡居民医保制度和困难群众大病补充医疗保险制度在我市同步实施。下面,重点就大家比较关心的一些政策问题进行介绍。

问题1:居民参保后可以享受什么样的医保待遇?

城乡居民医保不同于普通的商业保险,居民参保不设门槛,不受年龄和疾病的限制。参保后可享受到普通门诊、门诊慢性病、重特大疾病和住院等许多种医保待遇。

一、普通门诊待遇。2017年,个人缴费的150元中有75元属于家庭账户,归参保群众个人使用。主要用于在医保定点的社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室看病花费的门诊费用。

2018年,我市参保居民家庭账户划入比例将由50%提高到60%,也就是在个人今年缴纳的180元费用中,将会有108元划入家庭账户。

提示:居民家庭账户中的资金,每个参保的家庭成员都可以共用,而且年底使用不完不会清零,余额可以结转到明年继续使用和继承。

二、门诊慢性病医疗待遇。目前,我们市有8种在门诊治疗且医疗费用较高的疾病属于门诊慢性病。8种门诊慢性病报销没有门槛费,报销比例统一都是65%,每个病种每月都有不同的报销限额。

濮阳市城乡居民医保门诊慢性病病种支付标准

序号

病  种

月最高报销限额(元)

报销比例

1

   恶性肿瘤(病人放、化疗和支持用药)

放、化疗400;
门诊康复治疗300。

65%

2

器官、骨髓移植后(使用必须的抗排斥药品)

术后1年内,2500;
术后1-3年,2000;
术后3年以上,1500。

3

重性精神病(病人药物维持治疗)

200

4

心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后

术后1年内,400;
术后1年以上,200。

5

系统性红斑狼疮

500

6

帕金森

200

7

肝硬化失代偿期

300

8

强直性脊柱炎

350

 

 

 

 

提示:1、符合以上病种的参保居民可在每年4月、9月到本县区人社局申请鉴定。市城区参保居民申请地点在阳光大厦一楼107号窗口。

2、参保居民通过医疗专家鉴定后,可以获得人社部门发放的《门诊重症慢性病就医证》,在本人自愿选择的一家定点医院或社区卫生服务机构,即时报销与病种有关的医疗费用。

3、上表中1-4种疾病参保患者可以随时提出鉴定申请,即时享受相关待遇。

三、重特大疾病医疗待遇。目前,全省统一的重特大疾病共有43种,其中:住院病种33种,门诊病种10种。

(一)住院病种报销标准

住院病种医疗费用报销不设门槛费用,在全省统一规定的限价标准内的医疗费用按比例报销,县级、市级、省级定点医院的报销比例分别为80%、70%和65%。超出限价标准的医疗费用由定点医院承担。

提示: 1 、享受重特大疾病住院报销待遇,需要在省、市、县医保部门公布的各病种定点医院住院。

2 、在定点医院住院时,需要先到医院医保科填写《重特大疾病医疗保障登记备案表》。

(二)门诊病种报销标准

门诊病种医疗费用报销也不设门槛费用,在全省统一规定的报销限额内,门诊腹膜透析报销比例为85%,其他门诊病种报销比例为80%。

提示: 1 、享受重特大疾病门诊报销待遇,同样需要在省、市、县医保部门公布的各病种定点医院门诊就医。

2 、各县区符合 条件的参保病人,可以随时到当地人社局申请办理《重特大疾病门诊病种就医证》,即时享受相关待遇。市城区参保居民申请地点在阳光大厦一楼107号窗口。

河南省城乡居民医保重特大疾病病种清单

序号

住院病种名称

序号

住院病种名称

序号

门诊病种名称

1

儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组

18

乳腺癌

1

终末期肾病

2

儿童急性早幼粒细胞白血病

19

宫颈癌

2

血友病

3

儿童先天性房间隔缺损

20

肺癌

3

慢性粒细胞性白血病

4

儿童先天性室间隔缺损

21

食管癌

4

I型糖尿病

5

儿童先天性动脉导管未闭

22

胃癌

5

甲状腺机能亢进

6

儿童先天性肺动脉瓣狭窄

23

结肠癌

6

耐多药肺结核

7

完全型心内膜垫缺损

24

直肠癌

7

再生障碍性贫血

8

部分型心内膜垫缺损

25

急性心肌梗塞

8

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

9

主动脉缩窄

26

慢性粒细胞性白血病

四氢生物蝶呤缺乏症

10

法乐氏四联症

27

重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)

11

房间隔缺损合并室间隔缺损

9

非小细胞肺癌

肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗;接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗

12

室间隔缺损合并右室流出道狭窄

28

耐多药肺结核

13

室间隔缺损合并动脉导管未闭

29

双侧重度感音性耳聋

14

室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄

30

尿道下裂

15

房、室间隔缺损合并动脉导管未闭

31

先天性幽门肥厚性狭窄

16

唇裂

32

发育性髋脱位

17

腭裂

33

脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出

10

胃肠间质瘤

 

四、住院医疗待遇。参保居民在定点医院发生的政策范围内住院费用,门槛费用以下部分由个人承担,门槛费用以上部分按比例报销。每年基本医保最高能报销15万元。

2017 年度参保居民住院基本医保起付标准和报销比例

类别

医院范围

起付标准(元)

报销比例

乡级

乡镇卫生院

(社区医疗机构)

200

200-800元75%

800元以上90%

县级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

400

400-2000元63%

2000元以上83%

市级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

600

600-4000元55%

4000元以上75%

三级医院

1200

1200-4500元50%

4500元以上70%

省级

二级或相当规模以下

医院(含二级)

600

600-4000元53%

4000元以上72%

三级医院

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

省外

 

1500

1500-7000元50%

7000元以上68%

 

 

此外,住院门槛费用还有相应的优惠政策:参保居民在市及市以下中医医院住院,门槛费用再降低100元。14周岁以下(含14周岁)参保居民住院,门槛费用一律减半。其他参保居民一年内在县级及县以上医院第二次及以后住院,门槛费用全部减半。

五、生育医疗待遇。参保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额报销。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的,按实际费用报销。

六、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,不用缴纳居民医保费(但每年9至12月需要缴纳下一年的医保费)。如果新生儿母亲或父亲任意一方参加了我市的城乡居民医保,可以以母亲或父亲身份(只能选择一方),报销出生当年的住院费用;如果新生儿父母参加了职工医保,需先到户口所在地医保部门办理参保手续,也可以报销出生当年的住院费用。

问题2:如果得了大病,医疗费用特别高怎么办?

根据全省统一政策,参加城乡居民医保的居民可以同时享受大病保险待遇,无需个人额外缴费。如果参保居民患大病花费了高额医疗费用,在基本医保报销的同时、自己负担的合规住院费用超过1.5万元以上部分,还可以由大病保险再给予第二次报销。其中:

1.5—5万元(含)报销50%;

5—10万元(含)报销60%;

10万元以上报销70%。

一年内,大病保险最高可再报销40万元,加上基本医保报销部分,每名参保居民每年最高可以报销55万元。

问题3:除了基本医保和大病保险外,困难群众还可以享受什么样的医保待遇?

全省统一的困难群众大病补充医疗保险制度,是在城乡居民基本医保和大病保险制度的基础上,对困难群众大病患者实行第三次报销的一项惠民政策。这项制度具有财政缴费、报销门槛低、报销比例高、上不封顶等特点,实现了在社会保障领域对困难群众的精准化帮扶。保障对象包括四类参保居民:

(一)建档立卡农村贫困人口;

(二)特困人员救助供养对象;

(三)城乡最低生活保障对象;

(四)困境儿童。

困难群众个人不用缴纳大病补充医疗保险费,缴费资金全部由省、市、县各级财政负担。困难群众生病住院,医疗费用在原有基本医保、大病保险两项报销的同时,自已负担的合规住院费用超过3000元以上部分,还可以再进行第三次报销。其中:

3000—5000元(含)报销30%;

5000-10000元(含)报销40%;

1—1.5万元(含)报销50%;

1.5—5万元(含)报销80%;

5万元以上按90%报销,上不封顶。

 

 

联系人:谢大为   电话:15936766976

 

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